くも膜下出血の「見逃し」はなぜ起きる？危険な頭痛サインを専門医が解説

「病院を受診したのに、くも膜下出血が見逃されてしまった」――そうした報道を目にすると、「専門家でも見逃すなら、自分や家族が同じ目に遭ったらどうしよう」と、強い不安を感じる方は少なくないと思います。頭痛でつらいとき、その痛みが「ただの頭痛」なのか「危険なサイン」なのか、ご本人にはなかなか判断がつきません。

その不安は、とても自然なものです。この記事では、脳神経外科の立場から、①危険な頭痛のサインの見分け方と、②なぜくも膜下出血は見逃されることがあるのかを、医師の視点と患者さんの視点の両方から、できるだけ公正にお伝えします。特定の病院や医師を責めるためではなく、「どうすれば同じ悲しい結果を減らせるか」を一緒に考えるための記事です。

結論を先にお伝えすると、SAHの見逃しは一定の確率で起こり得る一方で、警告となるサインを知ることと体制の工夫によって、そのリスクは大きく減らせると考えられています。以下、査読論文やガイドラインに基づいて解説します。

１．その頭痛、見逃されやすい理由

報道で「くも膜下出血が見逃された」と聞くと、「そんなに簡単に見落とすものなのか」と感じるかもしれません。しかし専門家の間では、SAHは診断が難しい病気のひとつとして知られています。決して珍しい油断ではなく、病気そのものの性質に理由があります。

米国の研究では、SAH患者さんの約12%が初診で誤診されていたと報告されています。とくに、神経学的な異常がなく意識もはっきりしている軽症の方では、その割合は約19%に上りました。最も多かった誤診名は片頭痛や緊張型頭痛で、誤診された例の73%はCT検査そのものが行われていなかったことも分かっています（Kowalski et al. 2004）。

つまり見逃しの背景には、大きく分けて2つの壁があります。ひとつは「症状が、ありふれた頭痛とよく似ている」という壁。もうひとつは「検査（CT）にも限界がある」という壁です。この記事では、この2つを順に見ていきます。

大切なのは、これを「誰かの落ち度」として片づけないことです。一定の確率で起こり得る難しさだからこそ、患者さん側が危険なサインを知っておくこと、そして医療側が体制で補うことの両方が、見逃しを減らす鍵になります。

２．くも膜下出血とはどんな病気か

まず、病気そのものを簡単に整理します。くも膜下出血（SAH）とは、脳の表面を包む「くも膜」の下の空間に出血が広がる脳卒中です。多くは、脳の血管にできた脳動脈瘤（こぶ）が破れることで起こります。血管が「詰まる」脳梗塞とは異なり、血管が「破れる」タイプの、命に関わる病気です。

発症率は、報告によって幅がありますが年間で人口10万人あたりおよそ6〜9人とされています（de Rooij et al. 2007）。頻度としては多くありませんが、いったん起こると重篤になりやすいのが特徴です。約10〜15%の方は、病院にたどり着く前に亡くなるとも報告されています（Hoh et al. 2023）。

くも膜下出血の前兆や、そもそもの症状について詳しく知りたい方は、「くも膜下出血の前兆」の記事でまとめています。本記事は「なぜ見逃されるのか」「どう備えるか」に焦点を当てて解説します。

３．なぜCTで写らないことがあるか

「CTを撮ったのに見つからなかった」という報道に、驚かれた方も多いと思います。CTはSAHの診断で第一に使われる、非常に優れた検査です。しかし、万能ではありません。ここには、患者さんにこそ知っておいてほしい「検査の限界」があります。

発症からの「時間」で見え方が変わる

CTでの出血の見えやすさは、発症からの時間に強く左右されます。研究では、発症から6時間以内に、経験のある読影者が新しい世代のCTで撮影した場合、感度は100%（95%信頼区間 97.0〜100）と非常に高いことが示されています（Perry et al. 2011）。別の研究でも、6時間以内は98.5%、6時間を超えると90.0%と報告されています（Backes et al. 2012）。

一方で、時間が経つほど出血の成分が薄まり、CTには写りにくくなっていきます。連続CTを追った原著では、出血を認識できる確率は5日後で85%、1週間後で50%、2週間後で30%、3週間後にはほぼ0%まで低下すると報告されています（van Gijn & van Dongen 1982）。総説でも、時間の経過とともに感度が下がることが確認されています（van Gijn & Rinkel 2001）。「受診が数日遅れた」「一度おさまってから受診した」ようなケースでは、CTだけでは捉えにくくなるのです。

「誰が読むか」「いつ読むか」も影響する

CTの精度は、読影する医師の専門性にも左右されます。とくに夜間などの限られた体制での読影では、SAHは見落とされやすいタイプの所見であることが指摘されています（Strub et al. 2007）。また、重い貧血があると出血が写りにくくなることがあるなど、患者さんごとの条件も関わります。

これは「担当した先生が悪い」という話ではなく、限られた時間・人員のなかで、微妙な所見を読み解くことの難しさを示しています。近年は、こうした難しさを補うために遠隔での専門読影を取り入れる施設も増えており、体制の工夫で見逃しを減らそうという流れが進んでいます。

４．危険な頭痛のサインと見分け方

検査に限界があるからこそ、「どんな頭痛が危険なのか」を患者さん自身が知っておくことが、いちばんの防御になります。ここでは、専門家が重視しているサインを紹介します。

「雷鳴頭痛」――突然・1分未満で最強に

SAHの破裂時に典型的なのが雷鳴頭痛（らいめいずつう）です。国際的な頭痛分類（ICHD-3）では、突然始まり、1分未満で痛みが最強に達する激烈な頭痛と定義されています（International Headache Society 2018）。「バットで殴られたよう」「人生で最悪」と表現されることもあります。

ただし、雷鳴頭痛のすべてがSAHというわけではありません。雷鳴頭痛のうち、SAHが原因なのはおよそ1〜2割とされています。裏を返せば、雷鳴頭痛があれば、SAHを含む危険な原因を必ず確認する必要があるということです。

「警告頭痛」――一度おさまっても油断しない

本格的な破裂の前に、動脈瘤からのわずかな出血で軽めの頭痛が先行することがあります。これを警告頭痛（センチネル頭痛）と呼びます。SAHに先行する警告頭痛は、報告により10〜43%（Polmear 2003）、およそ4人に1人にみられたとされます（Joswig et al. 2015）。

迷わず119番すべき「レッドフラグ」

次のようなサインを伴う頭痛は、様子を見ずにすぐ救急要請（119番）を検討してください。

医療現場で使われる「オタワSAHルール」

医師が救急で用いる目安のひとつにオタワSAHルールがあります。意識がはっきりしていて神経学的に異常がなく、頭痛が1時間以内にピークに達した成人を対象に、危険なサインを拾い上げるためのものです。SAHを見逃さない感度は100%と報告されています（Perry et al. 2017）。項目は次の6つです。

５．患者ができる3つの備え

「専門家でも見逃すことがある」と聞くと、無力に感じるかもしれません。しかし、患者さん側にもできる備えがあります。ここでは3つにまとめてお伝えします。

備え①　危険なサインを「言葉」で伝える

診察では、頭痛の「出方」を具体的に伝えることが、正しい判断の大きな助けになります。とくに次の3点は意識して伝えてください。

備え②　サインに応じて「119番」か「#7119」を

レッドフラグ（前章）に当てはまる頭痛は、「大げさかもしれない」とためらわず119番を。SAHは再破裂までの時間との勝負であり、意識を失うおそれもあるため、自分で車を運転して向かうのは危険です。救急車を待つあいだは楽な姿勢で安静にし、頭痛が始まった時刻を伝えられるようにしておきましょう。

備え③　納得できなければ「セカンドオピニオン」を

「異常なしと言われたが、頭痛が続く・繰り返す」「説明に納得できない」――そんなときは、別の専門機関に相談してよいのです。とくにCTは時間が経つと写りにくくなるため、症状が続くなら再評価を求めることは、決して失礼ではありません。遠慮せず、専門家に頼ってください。

６．いわた脳神経外科の頭痛への体制

くも膜下出血の「見逃し」を完全にゼロにできる医療機関は、残念ながらありません。それは前述のとおり、病気と検査そのものが持つ難しさによるものです。だからこそ当院では、難しさを前提に、拾い上げの確率を高める工夫を大切にしています。

報じられた事例のように、画像診断の専門医が常駐せず、外部へ読影を依頼する体制の医療機関もあります。それは、その施設にできる誠実な対応のひとつです。一方で当院の特徴は、脳神経外科を専門とする医師が診療にあたり、必要と判断した場合は当日中にMRI・MRA検査を行って、その場で評価・判断できることです。MRIはCTで写りにくい時期の出血や、原因となる脳動脈瘤の有無の確認にも用いられます（1.5テスラMRI・撮影約15分・被ばくなし・保険診療）。なお、MRI画像は院長に限らず当院の医師が確認できる体制です。

ここで、CT・MRI・MRAの役割の違いも簡単に整理します。突然の激しい頭痛など急性の緊急時は、速さと急性期の精度からCTが第一選択です。一方で時間が経つと血液はCTで写りにくくなるため、亜急性期の出血・原因となる脳動脈瘤・ごく小さな出血の確認ではMRI・MRAが力を発揮します。

頭痛の「出方」を丁寧にうかがい、危険なサインが疑われる場合には、その場で画像検査につなげられる――この「診て、確かめられる」体制が、危険な頭痛を早期に拾い上げる助けになります。くも膜下出血が疑われる場合は、確定診断や治療のために速やかに高次の専門病院と連携します。

「絶対に見逃さない」とお約束することはできません。しかし、患者さんの不安に寄り添い、危険なサインを一緒に拾い上げることは、私たちが最も大切にしていることです。頭痛でご不安なときは、どうか一人で抱え込まず、ご相談ください。

７．よくあるご質問（Q&A）