エムガルティで効かなかった片頭痛にアクイプタは？実臨床513例を解説

エムガルティで効かなかった片頭痛にアクイプタは？実臨床513例を脳神経外科医が解説

この記事で分かること

国際的な基準で定義される「難治性片頭痛」とはどのような状態か
抗CGRP抗体薬（エムガルティ・アジョビ・アイモビーグ）で効果が不十分な方が一定数おられるという事実
アクイプタ®（アトゲパント）の承認情報・用法用量・薬価（2026年2月承認、4月15日薬価収載）
難治性片頭痛513例に対するアクイプタの実臨床データ（GEMA試験、Cephalalgia 2026）
抗CGRP抗体薬で効果が出なかった方にアクイプタが期待できる薬理学的な理由

「エムガルティを半年打ち続けたけれど、頭痛の日数が思ったほど減らない」

「アジョビに切り替えても、やっぱりつらい日が多い」

月に何度も片頭痛に襲われ、いくつもの予防薬を試してきた方にとって、抗CGRP抗体薬は大きな希望でした。しかし、注射を重ねても十分な効果を得られず、「もう自分には打つ手がないのでは」と感じておられる方も少なくありません。

2026年2月19日、日本で新しい片頭痛予防薬「アクイプタ®（一般名：アトゲパント）」が承認されました。同年4月15日には薬価収載され、保険診療で使用可能となっています。この記事では、抗CGRP抗体薬で効果が不十分だった方を対象とした実臨床研究（GEMA試験、Cephalalgia 2026）の結果を中心に、アクイプタが難治性片頭痛の治療でどう位置づけられる可能性があるのかを、脳神経外科医の視点で解説します。

1. 難治性片頭痛という状態

片頭痛の予防薬は、これまでにも複数の選択肢がありました。古くから使われる内服薬（β遮断薬・カルシウム拮抗薬・抗うつ薬・抗てんかん薬など）に加え、2021年以降は抗CGRP関連抗体薬（エムガルティ・アジョビ・アイモビーグ）も使えるようになっています。

ところが、いくつもの予防薬を試してもなお頭痛がコントロールできない方が一定数おられることが、世界的に知られています。こうした状態について、欧州頭痛連盟（European Headache Federation, EHF）は、欧州片頭痛・頭痛アライアンス（European Migraine & Headache Alliance, EMHA）の承認を得て、2020年に「治療抵抗性片頭痛（resistant migraine）」「治療難治性片頭痛（refractory migraine）」の公式コンセンサスを発表しました。Delphi法による専門家合意で策定されたこの定義は、世界中の臨床試験・ガイドラインで基準として採用されています (Sacco et al., 2020)。

EHF 2020による治療抵抗性片頭痛の定義（要約）

Resistant migraine（治療抵抗性）：予防薬3クラス以上が無効または忍容できず、3か月以上にわたり月8日以上の生活支障のある頭痛が続く状態
Refractory migraine（治療難治）：利用可能なすべての予防薬が無効または忍容できず、6か月以上にわたり月8日以上の生活支障のある頭痛が続く状態

ここでいう「予防薬3クラス」には、従来薬に加え、ボツリヌス毒素や抗CGRP抗体薬も含まれます。この定義は、治療の優先順位や新しい薬の適応を考える際の国際的なものさしとして使われています。

ご自身が当てはまるかどうかは、これまでに試された予防薬の種類・期間・効果を主治医と一緒に振り返ることで判断できます。

2. 抗体薬で十分な効果が出ない方

抗CGRP関連抗体薬（エムガルティ・アジョビ・アイモビーグ）は、片頭痛予防の大きな進歩をもたらしました。ただし、すべての方に十分な効果を発揮するわけではありません。

片頭痛治療の総説（Iannone et al., 2023）では、抗CGRP抗体薬を中止した患者のうち15〜25%は効果不十分を理由としていたと報告されています。これは「予防薬全般への反応が個人差を持つ」という性質を反映した数字であり、ご自身の努力や我慢の問題ではありません。

まず考えられる次の一手：別の抗体薬への切替

抗CGRP抗体薬には、CGRP分子そのものに結合するリガンド抗体（エムガルティ・アジョビ）と、CGRPの受け口（受容体）に結合する受容体抗体（アイモビーグ）の2タイプがあります。日本頭痛学会のCGRP関連新規片頭痛治療薬ガイドライン（暫定版）では、ある抗体薬で効果が得られない場合に、作用点が異なる別の抗体薬へ切り替えることも選択肢の一つとされています。

実際、Overeem らのレトロスペクティブ研究（Cephalalgia 2022）では、抗CGRP受容体抗体（アイモビーグ）に反応しなかった患者の一部が、CGRP分子自体を標的とするリガンド抗体に切り替えることで奏効したことが報告されています。

抗体薬の切替でも十分でなかった方に残された選択肢

抗体薬間の切替でも期待どおりの改善が得られない場合、従来は「打つ手が少ない」という状況になっていました。そこで近年、注目されているのが内服のCGRP受容体拮抗薬「ゲパント系」です。アクイプタ（アトゲパント）はこのゲパント系に属し、抗体薬とは分子サイズ・投与経路・薬物動態が大きく異なります。

これまでの予防薬歴を整理して、次の一手を一緒に考えたい方はお気軽にご相談ください。

3. アクイプタ®（アトゲパント）はどんな薬か

アクイプタは、CGRP（カルシトニン遺伝子関連ペプチド）の受容体を阻害する低分子の経口薬です。注射ではなく錠剤で、1日1回の服用で片頭痛の発症抑制を目的として使われます。

日本での承認情報と薬価

項目	内容
承認日	2026年2月19日
薬価収載日	2026年4月15日
効能・効果	片頭痛発作の発症抑制
用法・用量	通常、成人にはアトゲパントとして60mgを1日1回経口投与
腎機能障害時	重度腎機能障害・末期腎不全（CrCl<30mL/min）では10mgを1日1回
半減期	約11時間
薬価（60mg）	1,461.60円／錠（30日分で43,848円、3割負担で約13,154円）

薬価は時期により改定される可能性があります。現時点の正確な費用は診察時にご確認ください。

主要な臨床試験で示された効果

アクイプタは日本承認に先立ち、国際共同で複数の第III相試験が実施されています。

ADVANCE試験（反復性片頭痛, 12週間）：アクイプタ60mg群で月間片頭痛日数（MMD）が平均-4.2日減少、プラセボ群は-2.5日で、群間差-1.7日（Ailani et al., 2021）
PROGRESS試験（慢性片頭痛, 12週間）：60mg群-6.9日、プラセボ群-5.1日、群間差-1.8日（p=0.0009、Pozo-Rosich et al., 2023）
ELEVATE試験（予防薬2〜4クラス失敗例, 12週間）：60mg群-4.2日、プラセボ群-1.9日、群間差-2.4日（p<0.0001、Tassorelli et al., 2024）

特にELEVATE試験は「他の予防薬で効果が不十分だった方」を対象とした試験で、治療の選択肢が限られた方にもアクイプタで臨床的に意義のある改善が示された試験として、位置づけられています。

4. GEMA試験が示した実臨床（Cephalalgia 2026）

では、「抗CGRP抗体薬でも十分な効果が得られなかった難治性片頭痛の方」に対して、アクイプタは実際にどれくらい効くのでしょうか。この問いに答えたのが、スペインの15施設が参加した前向き多施設実臨床研究「GEMA Project」です (Gago-Veiga et al., 2026)。

この試験の位置づけ（読み方のコツ）
本研究は海外（スペイン）の実臨床データであり、プラセボ対照はありません。プラセボ効果（片頭痛では一般に30%前後が報告される）の影響を切り分けることはできず、日本の保険運用とも一部異なる点があります。こうした限界をふまえたうえで、「難治性集団でどれくらいの方が改善したか」を示す参考データとしてご覧ください。

試験のデザイン

対象：EHF基準を満たす治療抵抗性片頭痛（予防薬3クラス以上が無効、ボツリヌス毒素または抗CGRP抗体薬を含む）
登録数：513例（3か月解析 455例、6か月解析 151例）
介入：アクイプタ60mg 1日1回（実臨床・プラセボなし）
評価：月間頭痛日数（MHD）・月間片頭痛日数（MMD）の中央値変化、50%以上改善達成率、副作用

3か月時点の結果

下表の（　）内「IQR」は四分位範囲のことで、データのばらつきを表す指標です。中央値と合わせて「半数の患者さんがこのあたりに集まっている」範囲を読み取ることができます。

指標	ベースライン中央値	3か月時点中央値
月間頭痛日数（MHD）	21日（IQR 15-30）	14日（IQR 6-30）
月間片頭痛日数（MMD）	14日（IQR 10-20）	8日（IQR 3-15）

いずれの指標もp<0.0001で有意な減少が確認されました。さらに、50%以上の改善を達成した割合は、頭痛日数で34%・片頭痛日数で29%、75%以上改善は頭痛日数で16%・片頭痛日数で13%に達しています。予防薬3クラス以上の失敗例という難治性の集団において、3人に1人が頭痛日数を半分以下にできたという結果は、臨床的にも大きな意味を持ちます。

6か月時点の継続効果

6か月時点まで治療を継続できた151例では、月間頭痛日数の中央値は10日、月間片頭痛日数の中央値は6日まで低下していました。3か月から6か月にかけてさらに数値が下がった形ですが、この6か月データは「効果があり継続できた方」のみの解析（いわゆる継続例バイアス）であり、集団全体を代表する数値ではない点にご注意ください。

副作用と中止率

GEMA試験で報告された主な副作用（513例）

便秘：30%（多くは軽症で、水分・食物繊維・酸化マグネシウム等で対処可能）
悪心：18%
3か月時点での中止率：11.8%

便秘の発現率30%は、二重盲検試験（ADVANCE試験で6.9〜7.7%）と比べてかなり高い数値です。これは、実臨床では便通変化を自覚・報告しやすい環境であることや、難治性集団という患者特性が影響している可能性があります。対処法は複数ありますので、アクイプタと便秘の関係（対処法を詳しく解説）もあわせてご覧ください。

ご自身が難治性片頭痛の治療対象にあたるかを相談したい方は、お気軽にどうぞ。

5. 抗体薬とアクイプタの薬理学的な違い

同じCGRP経路を標的にしていながら、抗体薬で効かなかった方にアクイプタが効く可能性があるのはなぜでしょうか。薬理学的には、いくつかの違いが関係していると考えられています。

① 分子サイズの違いと中枢神経系への到達

抗CGRP抗体薬は分子量約15万の大きな蛋白質で、血液脳関門（BBB）をほとんど透過しません。作用は主に末梢（三叉神経節や硬膜血管）に限られます。一方、アトゲパントは低分子化合物で、BBBをある程度透過し、中枢神経系にも到達すると考えられています。抗体薬では届かなかった場所にも作用する可能性があり、これが効果プロファイルの違いを生む一因と考えられます。

② 受容体遮断の持続と毎日の作用

抗体薬は月1回または3か月1回の投与で、体内の抗体濃度は時間とともに変動します。一方、アトゲパントは毎日服用することで、連日にわたり安定した受容体阻害を維持します。抗体の効果が切れる時間帯の頭痛に悩まされる方にとって、連日阻害型のアプローチが合う可能性があります。

③ AMY1受容体への関与の可能性

アトゲパントを含むゲパント系薬剤は、CGRP受容体だけでなく、構造が類似したAMY1（アミリン1）受容体にも拮抗作用を持つことが報告されています (Garelja et al., 2022)。片頭痛病態への関与がなお研究途上であるこの経路を追加で抑える可能性があり、抗体薬では遮断しきれない経路をカバーできる可能性が指摘されています。

こうした理由から、GEMA試験では「抗CGRP抗体薬で効果不十分だった患者群でも、アクイプタで臨床的に意義ある改善が見られた」と結論づけられています。ただし、効果の強さは個人差が大きく、抗体薬で効かなかった方全員に効くわけではない点はご理解ください。

6. 当院での頭痛治療の考え方

いわた脳神経外科クリニックでは、片頭痛の予防治療にあたって、次の3つの視点を大切にしています。

① 原因となる器質的疾患の除外

頭痛の原因は片頭痛だけではありません。脳動脈瘤・慢性硬膜下血腫・脳腫瘍など、画像診断で初めて明らかになる疾患もあります。脳神経外科専門医として、必要な場合はMRI・MRAを活用し、予防薬を継続していく前の診断の土台づくりを行います。

② 複数のCGRP関連薬の使い分け

当院では、エムガルティ（ガルカネズマブ）、アジョビ（フレマネズマブ）、アイモビーグ（エレヌマブ）、アクイプタ（アトゲパント）といった、作用点・投与経路の異なるCGRP関連薬を取り扱っています。「注射が負担に感じる方」「毎日の内服が続けにくい方」「抗体薬で効果が不十分だった方」など、患者さんそれぞれの状況に応じた選択肢をご提案できる体制を整えています。どの薬が合うかはライフスタイルやご希望によって変わるため、一緒に検討いたします。

③ 論文データに基づいた説明

「なぜこの薬を選ぶのか」「どれくらいの効果が期待できるか」「どんな副作用が報告されているか」について、臨床試験の数字や国内外の治療ガイドラインをお伝えしたうえで、一緒に方針を決めていきます。治療は、患者さんが納得したうえで続けられることが何より大切と考えています。

7. よくある質問

Q1. 抗CGRP抗体薬からアクイプタへの切り替えは、いつ検討すべきですか？

一律の正解はありません。一般的には、抗体薬を3か月以上継続しても頭痛日数の50%以上の改善が得られない場合に、次の選択肢を検討することが多いです。ただし、アクイプタは毎日1回の内服が必要で、月1回または3か月1回の注射で済む抗体薬とは生活への組み込み方が大きく異なります。効果の強さも個人差があり、「アクイプタへの切り替えが常に正解」とは限りません。別の抗体薬への切替（作用点の違うタイプへの変更）も有力な選択肢です。自己判断で中止せず、主治医とご相談のうえでご判断ください。

Q2. 抗CGRP抗体薬とアクイプタの併用はできますか？

現時点で、抗CGRP関連抗体薬とゲパント系経口薬の併用は、国内外のガイドラインで推奨されていません。両者は作用点が重複するCGRP経路を標的としており、併用による上乗せ効果や安全性に関する十分なエビデンスが確立されていないためです。通常は片方の薬に絞って効果判定を行うのが一般的です。

Q3. GEMA試験で便秘が30%と高めですが、対処はできますか？

はい、対処できる副作用です。水分摂取・食物繊維・適度な運動といった生活面の工夫に加え、必要に応じて酸化マグネシウムなどの緩下剤を併用することで、多くの場合コントロール可能です。具体的な対処法は、アクイプタと便秘の関係（脳神経外科医が解説）の記事で詳しくご紹介しています。

Q4. アクイプタの効果は、どれくらいの期間で判定しますか？

ADVANCE試験・PROGRESS試験・ELEVATE試験ではいずれも12週間（3か月）を主要評価期間としており、実臨床でも3か月を目安に効果を判定することが一般的です。GEMA試験では3か月から6か月にかけて効果がさらに深まる傾向も報告されているため、一定期間の継続が推奨されます。ただし、重い副作用や明らかな無効が早期に認められる場合は、3か月を待たずに見直すこともあります。

Q5. アクイプタは保険適用ですか？費用の目安を教えてください。

はい、2026年4月15日付で薬価収載されており、保険診療で使用できます。60mg錠の薬価は1,461.60円で、30日分で43,848円、3割負担なら約13,154円が目安となります（初診料・再診料・検査料などは別途かかります）。薬価は改定される可能性があるため、現時点の正確な費用は受診時にご確認ください。

8. まとめ

予防薬3クラス以上が無効な状態は「治療抵抗性片頭痛」として国際的に定義されており、ご自身の努力や我慢の問題ではありません
抗CGRP抗体薬を中止した方のうち15〜25%は効果不十分が理由とされ、次の選択肢として「別の抗体薬への切替」と「ゲパント系内服薬への切替」があります
アクイプタ（アトゲパント）は2026年2月に日本で承認され、4月15日に薬価収載された低分子CGRP受容体拮抗薬です（60mg 1日1回）
スペインの多施設実臨床研究GEMA試験（513例）では、3か月で頭痛日数中央値21→14日、月間片頭痛日数14→8日、50%以上改善が頭痛日数で34%に達しました
抗体薬では届きにくい中枢神経系への作用・連日阻害・AMY1受容体への関与の可能性など、薬理学的な違いが抗体薬失敗例での効果につながる可能性があります
抗体薬を続けるか、別の抗体薬に替えるか、アクイプタに切り替えるかは、ライフスタイル・これまでの治療歴・効果と副作用のバランスを踏まえて個別に判断します

「もう打つ手がない」と感じておられる難治性片頭痛の方にも、まだ検討できる選択肢はあります。ご自身の治療歴を一緒に振り返って、次の一手を考えていきましょう。

お問い合わせ・ご予約

難治性片頭痛や予防薬の見直し、アクイプタについてのご相談は、お気軽にどうぞ。ご予約は、下記から可能です。

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アクイプタ（アトゲパント）の基本情報

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重要：本記事の位置づけ（医療情報として）

本記事は、研究報告や公的資料に基づく「一般的な医療情報」です。
特定の治療を推奨・保証するものではありません。効果や副作用には個人差があります。
実際の治療は、症状・既往歴・併用薬などを踏まえて医師が判断します。

この記事を書いた先生のプロフィール

医師・医学博士【脳神経外科専門医・頭痛専門医　ほか】
脳外科医として関西医大で14年間勤務。大学時代は、脳腫瘍や脳卒中の手術治療や研究を精力的に行ってきました。脳卒中予防に重点をおいた内科管理や全身管理を得意としています。
脳の病気は、目が見えにくい、頭が重たい、めまい、物忘れなど些細な症状だと思っていても重篤な病気が潜んでいる可能性があります。
即日MRI診断で手遅れになる前にスムーズな病診連携を行っています。MRIで異常がない頭痛であっても、ただの頭痛ではなく脳の病気であり治療が必要です。メタ認知で治す頭痛治療をモットーに頭痛からの卒業を目指しています。
院長の私自身も頭痛持ちですが、生活環境の整備やCGRP製剤による治療により克服し、毎日頭痛外来で100人以上の頭痛患者さんの診療を行っています。我慢しないでその頭痛一緒に治療しましょう。

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参考文献

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Tassorelli C, Nagy K, Pozo-Rosich P, et al. Safety and efficacy of atogepant for the preventive treatment of episodic migraine in adults for whom conventional oral preventive treatments have failed (ELEVATE): a randomised, placebo-controlled, phase 3b trial. Lancet Neurol. 2024;23(4):382-392. doi:10.1016/S1474-4422(24)00025-5
Iannone LF, De Cesaris F, Ferrari A, et al. What to do with non-responders to CGRP(r) monoclonal antibodies: switch to another or move to gepants? J Headache Pain. 2023;24(1):162. doi:10.1186/s10194-023-01698-8
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